Étude de poste en Radiologie conventionnelle

 

N° chrono : DOC-NT-2_2

Auteur : Marc Ammerich- Valérie Calvo

Éditeur : Domino (avril 2015)

Résumé : Rappel de la réglementation. Description des données à avoir pour l’étude de poste. Interprétation des données. Exemples pratiques.
L’étude de poste s’inscrit également dans une démarche consistant en l’évaluation des risques professionnels. Cette évaluation des risques pour la sécurité et la santé des travailleurs s’inscrit dans un contexte réglementaire (Décret 2001-1016 du 05 novembre 2001). Elle a également fait l'objet d'un guide de l'IRSN.

 

1. Réglementation (code du travail)

Article R. 4451-11

Dans le cadre de l'évaluation des risques, l'employeur, en collaboration, le cas échéant, avec le chef de l'entreprise extérieure ou le travailleur non salarié, procède à une analyse des postes de travail qui est renouvelée périodiquement et à l'occasion de toute modification des conditions pouvant affecter la santé et la sécurité des travailleurs.

Lors d'une opération se déroulant dans la zone contrôlée définie à l'article R. 4452-1, l'employeur :

1° Fait procéder à une évaluation prévisionnelle de la dose collective et des doses individuelles que les travailleurs sont susceptibles de recevoir lors de l'opération ;

2° Fait définir par la personne compétente en radioprotection, désignée en application de l'article R. 4456-1, des objectifs de dose collective et individuelle pour l'opération fixés au niveau le plus bas possible compte tenu de l'état des techniques et de la nature de l'opération à réaliser et, en tout état de cause, à un niveau ne dépassant pas les valeurs limites fixées aux articles D. 4152-5, D. 4153-34, R. 4451-12 et R. 4451-13. A cet effet, les responsables de l'opération apportent leur concours à la personne compétente en radioprotection ;

3° Fait mesurer et analyser les doses de rayonnement effectivement reçues au cours de l'opération pour prendre les mesures assurant le respect des principes de radioprotection énoncés à l'article L. 1333-1 du code de la santé publique. Lorsque la technique le permet, ces mesures sont effectuées de manière continue pour permettre une lecture immédiate de leurs résultats.

L’objectif de l’étude d’un poste de travail présentant un risque d’exposition aux rayonnements ionisants est d’évaluer, dans des conditions normales de travail, les doses susceptibles d’être reçues par le personnel.

Concernant le risque radiologique il convient d’estimer l’exposition externe et l’exposition interne. Dans le cadre de la radiologie conventionnelle on ne prendra en compte que l’exposition externe

L’analyse permet d’identifier les sources d’exposition mais aussi les autres sources de danger afin d’estimer les risques et mettre en œuvre les actions de prévention adaptées et d’apporter des éléments pour la gestion d’incidents éventuels.

L’étude de poste va permettre également de fournir un certain nombre d’éléments au chef d’établissement et au médecin du travail pour :

- mettre en place les équipements de protection collective et les consignes de sécurité,

- renseigner la fiche d’exposition associée au poste de travail,

- définir éventuellement les équipements de protection individuelle,

Le médecin du travail sur la base de la fiche va proposer à l'employeur le classement des travailleurs exposés en catégorie A ou B.

La délimitation des zones réglementées va permettre de choisir les dosimètres d’ambiance et les dosimètres individuels adaptés et nécessaires pour accéder à ces zones.

Ce document présente une méthode générale d’évaluation de la dose liée aux expositions externe au poste de travail. Elle se décline en trois phases :

la préparation de l’étude,

· l’évaluation des doses en n’oubliant pas les autres risques qui peuvent être présent et dans certains cas influer sur ce risque radiologique,

· l’exploitation des résultats obtenus.

Rappel réglementaire :

Le code de la santé publique et le code du travail s’appliquent.

Code de la santé publique : R. 1333-17 à R. 1333-43

Code du travail : articles R. 4451-1 à 4457-14

A titre informatif il existe également la réglementation liée à la protection des patients dans le code de la santé publique : articles R.1333-55 à 74.

 

2. Préparation

2.1 Description de l’installation

· caractéristiques du ou des générateurs et des détecteurs (HT max, filtration inhérente et additionnelle, paramètres d’utilisation

· schéma d’implantation et zonage radiologique.

 

2.2 Évaluation des procédures

· personnel concerné

· temps de présence

· pratiques professionnelles : position et distance par rapport à la source

Les pratiques professionnelles doivent être étudiées afin de limiter au maximum les expositions nécessitant la présence de l’opérateur à proximité du patient. Pour cela il peut être nécessaire d’acquérir du matériel de contention et des calles en mousse pour ne pas avoir à tenir les patients et d’acquérir des supports cassettes ou du matériel (ex : sacs de sable) pour ne pas avoir à tenir de cassettes.

· évaluation de la fréquence et de la nature des actes

Pour ce dernier item, une moyenne sur une période représentative peut être effectuée.

· Utilisation d’équipements de protection individuels et collectifs

Les opérateurs doivent avoir à leur disposition des vêtements de protection (tabliers, chasubles, jupes-boléros plombés) en nombre suffisant (autant que de personnel présent en zone contrôlée), adaptés à leur morphologie et d’une épaisseur en équivalent de plomb d’au moins 0,35 mm à l’avant (et 0,25 à l’arrière pour les chasuble). Il est également préconisé d’avoir à disposition des lunettes plombées, des caches thyroïdes et des gants plombés lorsque l’exposition des mains dans le champ primaire ne peut être évitée.

Rappel : un tablier plombé d’une épaisseur en équivalent de plomb d’au moins 0,35 mm réduit d’un facteur 70 l’intensité du rayonnement.

· conditions d’exposition : rayonnement primaire ou uniquement diffusé

· personnel concerné :

· Les personnels entrant en zone réglementée doivent porter des dosimètres passifs (zone surveillée et zone contrôlée).. Le port du dosimètre actif (ou opérationnel) est obligatoire pour toute intervention en zone contrôlée (intervention à proximité du patient)

 

2.3 L’organisation du travail

Les plages d’ouverture peuvent être particulièrement variables selon la taille de la structure. Des gardes ou astreintes peuvent permettre d’assurer la continuité avec du personnel spécifique ou être organisé avec le même personnel.

 

3. Évaluation des doses

Elle doit être effectuée dans des conditions réalistes du poste de travail,

L’évaluation du W en mA.min/semaine réalisé pour les certificats de conformité à la norme 15-160 peut aider à réaliser l’étude de poste

 

3.1 Sélection de taches

· relever les actes réalisés

ou

· en cas d’évaluation du W pour calcul des protections selon la norme 15 160 : utilisation du temps d’émission

· déterminer la position du personnel : derrière le paravent, parfois à coté du patient (enfant)

· Déterminer les constantes les plus pénalisantes

 

3.2 Cartographie des équivalents de doses de l’installation

Les débits d’équivalent de dose doivent être mesurés aux points représentatifs des positions occupées par les travailleurs, ainsi qu’en des points permettant d’établir la cartographie dosimétrique des locaux dans la zone d’évolution des travailleurs.

Le contrôle radioprotection externe est réalisé en prenant les constantes les plus pénalisantes permettent de connaitre les débits de dose à 50 cm et un mètre du générateur. Il tient compte des équipements de protection collectifs.

Ils permettent dès lors d’établir une cartographie dosimétrique (débit de dose)

Débit de dose (mSv/min) x t (min/sem) = dose reçue dans la salle par semaine

Evaluation ensuite de la présence du travailleur dans la salle

Ne pas oublier d’évaluer la dose reçue lors de la réalisation de radio au lit avec un appareil mobile : conditions plus difficiles de l’examen, la proximité du patient et le non port plus fréquent des EPI.

Calculer ensuite la réduction de dose du au port d’EPI

 

3.3 Instruments de mesure

AT1123 – scintillateur plastique (distribution APVL)

Les essais de l’AT1123 se sont montrés très concluants. En plus d’une répétabilité et d’une reproductibilité très fiables, on peut remarquer sur le graphique ci-dessous que ses performances sont remarquables lors de tirs de faible durée. La valeur qu’il indique est en effet constante quelle que soit la durée d’irradiation, contrairement aux autres radiamètres.

Réponse de l’AT1123 en rouge

« • Évaluation de la dose au corps entier (estimation de la dose efficace) :

- utilisation recommandée d’une chambre d’ionisation de grand volume (au moins 500 cm3), étalonnée depuis moins d’un an, de préférence en équivalent de dose ambiant H*(10),

- utilisation de « fantômes patient » conformes à la norme NF C15-160 (radiologie conventionnelle, scanner : 25 x 25 x 15 cm, mammographie : 20 x 25 x 3 cm, dentaire : cylindre 20 x 20 cm), afin de simuler le diffuseur.

• Évaluation de la dose aux extrémités (estimation de la dose équivalente) :

- utilisation recommandée de dosimètres étalonnés en équivalent de dose individuel Hp(0,07),

- pour les mains, mesurer Hp(0,07) au moyen de dosimètres portés sur les doigts par l’opérateur ou, éventuellement, fixés sur un fantôme adapté (ISO rondin suivant la norme ISO 4037-3)

L’évaluation des doses peut être complétée en considérant des situations plausibles s’écartant des conditions normales de travail, par exemple une tâche de durée plus longue que prévu en raison d’une difficulté technique, ou celles relevant de mauvaises pratiques, telles le défaut d’utilisation d’équipements de protection radiologique.

 

3.4 Exemple

3.4.1 Exemple 1

A titre d’illustration des études de poste ont été réalisées par l’IRSN dans le service de radiologie de l’hôpital Raymond Poincaré en vue d’évaluer les doses susceptibles d’être reçues par le personnel auprès de différents équipements, à savoir des tables avec suspension plafonnière, des tables télécommandées (photo).

Les examens radiologiques pratiqués sont les suivants : radiographie pulmonaire, abdomen sans préparation (ASP), bassin, rachis cervico-dorso-lombaire, infiltration lombaire..

Le personnel se tient habituellement au pupitre de commande derrière un paravent plombé. Il existe cependant certaines situations (patients handicapés, enfants) où l’opérateur (radiologue ou manipulateur en radiologie médicale) intervient à proximité de la table d’examen et doit porter alors une chasuble de protection.

La dose efficace individuelle annuelle maximale reçue par les opérateurs a été évaluée en considérant la procédure la plus irradiante et le nombre de procédures réalisées en moyenne dans une année, à partir des mesures de doses au pupitre de commande et à proximité du patient (la distance considérée est de 0,50 m). Les estimations obtenues sont regroupées dans le tableau suivant :

(1) incidence du rachis lombaire de face debout
(2) radio pulmonaire
* interventions sans chasuble

Les résultats obtenus indiquent des doses annuelles dans tous les cas inférieures à 1 mSv/an, qui est la limite réglementaire fixée pour le public.

Les investigations ainsi menées par l’IRSN dans les différentes conditions de travail ont apporté les éléments permettant de définir la classification radiologique des personnels et des locaux et de formuler des recommandations pour limiter les risques d’exposition.

N.B : Les statistiques moyennées peuvent être utilisés dans des structures dans lesquelles l’activité est stable. Si elle varie dans la journée ou si le matériel est utilisé une fois la semaine ou 2h par jour il faut le prendre en considération pour ne pas sous estimer le risque. Il est alors plus judicieux de considérer l’heure la plus pénalisante ou même de considérer le nombre d’examen maximum que l’on peut réaliser en 1 heure.

 

3.4.2 Deuxième exemple

Les manipulateurs de radiologie conventionnelle d’Argenteuil ont été suivis afin de réaliser une étude de poste manipulateur. Dans les salles étudiées, les examens les plus pratiqués sont des radiographies du thorax mais il y a aussi des radiographies du rachis dorso-lombaire, des genoux, chevilles, bras, poignets …

Le travail d’un manipulateur en radiologie peut se découper en trois tâches : les radiographies en salle d’examen derrière un paravent plombé, les radiographies en salle d’examen à coté du patient et les radiographies dans les chambres des patients.

Des mesures avec la Babyline ont été effectuées derrière le paravent plombé et les doses et débit de dose sont inférieurs au seuil de détection de l’appareil.

Des mesures ont été réalisées à l’emplacement du manipulateur lors de radiographies réalisées dans les chambres des malades

Des coefficients de fréquence sont associés à chaque tâche et aux doses correspondantes qui seront ensuite additionnées. Les mesures n’ont pas pu être réalisées derrière un tablier plombé car les doses n’étaient plus détectables après l’atténuation dans le plomb.

Tableau : mesures d'équivalent de dose ambiant avec la Victoreen 451 P

dans les différents services où sont réalisées les radiographies aux lits

Les radiographies réalisées aux lits des malades sont toutes des radiographies des poumons. Le nombre moyen de radiographie réalisée dans le service de réanimation est de sept et d’une dans le service des urgences.

La dose la plus élevée relevée est 0,08 µSv soit 0,64 µSv pour 8 examens. Les doses reçues en réanimation néo-natale sont négligeables (le manipulateur est au minimum à 3 m de l’enfant et est protégé par un tablier). Chaque manipulateur réalise 2 fois par mois les radiographies au lit des malades soit une dose annuelle (sur 11 mois) de 14 ± 2 µSv.

D’autres mesures ont été faites pour estimer la dose reçue par un manipulateur qui tiendrait un patient.

Des simulations sur fantôme d’une radiographie du thorax ont été réalisées afin de déterminer la dose à 60 cm du centre du faisceau. La chambre d’ionisation indique une dose intégrée de 0,55 ± 0,06 µSv. Il a été demandé aux manipulateurs sur les 3 derniers mois le nombre de fois qu’ils ont maintenu un patient. Le résultat moyen est de 1 fois sur 3 mois, soit 4 fois sur une année. Les examens où il y a nécessité de tenir des patients ne sont pas tous des radiographies du thorax, mais c’est l’examen le plus fréquent et un des plus irradiants qui est réalisé dans la salle étudiée, il a donc été pris comme référence. La dose reçue lors de cette tâche est de 2,2 ± 0,2 µSv.

On obtient finalement une dose annuelle, sans tablier plombé, de 16 ± 2 µSv. Les tabliers plombés ont une épaisseur de 0,5 mm de plomb. En fonction de l’énergie des photons, le coefficient d’atténuation varie. Dans la gamme d’énergie utilisée (45 kV à 135 kV), c’est à 60 keV (135 kV) que le coefficient est le plus faible, soit de 5,02 cm²/g. Avec cette atténuation, la dose est de 0,3 µSv.

Classement du travailleur en catégorie B

 

4. Exploitation des résultats et retour d'expérience

4.1 Dosimétrie et classification du personnel

· Dans le cas de l’exposition externe, les équipements de protection individuelle sont à prendre en compte.

· Les données collectées permettent d’extrapoler les doses que les travailleurs sont susceptibles de recevoir au corps entier (dose efficace) ou sur une partie du corps (équivalent de dose)), ceci pour douze mois consécutifs.

· Proposer un classement au médecin du travail et au chef d’établissement

 

5. Optimisation de la radioprotection

Le principe d’optimisation de la radioprotection est défini à l’article L. 1333-1 du code de la santé publique :

« L'exposition des personnes aux rayonnements ionisants […] doit être maintenue au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre, compte tenu de l'état des techniques, des facteurs économiques et sociaux et, le cas échéant, de l'objectif médical recherché. » et rappelé dans l’article R. 4451-11 du code du travail.

L’étude de poste de travail est un des éléments du processus d’optimisation car elle permet d’identifier les tâches contribuant à l’essentiel des doses reçues ; par la suite elle permettra d’améliorer les protocoles sur la base d’une analyse comparative des différentes solutions possibles, et de mettre en œuvre les protections adaptées. Parmi les actions le plus fréquemment envisagées, on relève :

· la réduction de la durée et/ou de la fréquence des tâches,

· l’augmentation de la distance à la source de rayonnements,

· l’utilisation d’équipements de protection collective et individuelle supplémentaires ou mieux adaptés,

· l’optimisation des paramètres d’exposition,

· la formation du personnel

6. Enregistrement de l’étude de poste de travail

Rappel réglementaire

Article R. 4454-1

Un travailleur ne peut être affecté à des travaux l'exposant à des rayonnements ionisants qu'après avoir fait l'objet d'un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche médicale d'aptitude établie par ce dernier atteste qu'il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux.

Cette fiche indique la date de l'étude du poste de travail et la date de la dernière mise à jour de la fiche d'entreprise.

La personne compétente en radioprotection devra transmettre la date à laquelle l’étude de poste a été réalisée au médecin du travail.